تحاليل وظائف الكبد كامله والفيروسات الكبديه


وظائف الكبد Liver function test

يعتبر الكبد محطة لتنقية الدم وتخليصه من السموم العالقة فيه، ويقدر العلماء عدد وظائف الكبد بأكثر من خمسمائة وظيفة. وهناك علامات تعلن بوجودها عن خلل
بالكبد مثل تورم القدمين، نزف الأنف واللثة وتحت الجلد (كدمات)، فقدان الشهية وعسر الهضم، الرغبة في الهرش المزمن للجلد، ضعف الذاكرة، ارتعاش اليدين، اضطراب النوم، اصفرار الجلد والعينين، تغير لون جلد القدمين، تساقط شعر الجسم، دفء الأطراف وتورمها، سرعة النبض.
وأما بالنسبة لوظائف الكبد الكثيرة، فيمكن القول بأن غدة الكبد تشكل مختبرًا في غاية التعقيد والدقة حيث تقوم بمهام كثيرة منها:
1-  إنتاج ألبيومين الدم (75 – 90% جلوبين ألفا، 50% من البيتا جلوبين، الفيبرينوجين، البروتروميين).
2-  إنتاج المواد المعقدة مثل الليبوبروتين والليكوبروتين والسيروبلاستين والترانسفيرين وغيرها من المركبات الضرورية.
3-     تخليق البروتينات النووية والأحماض الأمينية.
4-  تخزين سكر المواد النشوية على هيئة جليكوجين يستفاد به في حالات نقص السكر في الدم.
5-  تخليق الصفراء والكوليسترول والدهون الفوسفورية والمواد البروتودهنية من الدهون العادية.
6-     المحافظة على نظام تجلط الدم ومنع الترف بتكوين العوامل الخاصة بذلك.
7-     تحليل السموم التي تدخل الجسم أو التي تنتج من التحول الغذائي في الخلية.
وفي كل الحالات المرضية للكبد قد يلزم تحليل عن طريق عينة دم، أو عينة من الكبد نفسه (باثولوجية) تؤخذ عن طريق المنظار، أو قد يلزم تصوير بالموجات الصوتية أو بالأشعة المقطعية أو بالرنين المغناطيسي أو بالنظائر المشعة أو الفحص بالمنظار ووظائف الكبد هي معادلة السموم التي تدخل الجسم وتحويل الطعام إلى التركيبات التي يحتاجها الجسم وتخزين المواد التي تعطي الطاقة وإنتاج الصفراء التي تساعد في هضم الطعام وتصنيع البولينا التي يفرزها الكلى . ولا تعتبر الإنزيمات والدلائل الأخرى هي وظائف الكبد بل هي تعبير عن حالة خلاياه، وموضوعنا الآن هو كيفية التحليل لهذه الإنزيمات والدلائل:
1- إنزيمات الكبد: إنزيم (AST) SGOT
وأنزيم SGPT (ALT):
هذه الحروف الإنجليزية الثلاثة اختصار لاسم كل إنزيم على حدة، وليست هذه كل إنزيمات الكبد، وسنعرض بعض منها لاحقًا، ولكننا بدأنا بهذين الإنزيمين لأهميتهما ولشهرتهما على ألسنة العامة، كذلك لسرعة تأثر هذين الأنزيمين بأي ضرر يلحق بالكبد، وليس معنى ارتفاع نسبتها عن الطبيعي إنها نهاية العالم، ولكن نكرر إنها الحساسية المطلقة لهذين الإنزيمين، الأمر الذي يعجل بارتفاعهما وأيضًا انخفاضهما ورجوعهما لمعدلهما الطبيعي في فترة وجيزة، ويرتفع معدل الإنزيمين في حالات التهاب الكبد الحاد أو المزمن أو وجود الفيروسات الكبدية، وتصحيح مسارهما سهل، وليس على المريض سوى البعد عن إجهاد الكبد بالمسبكات والدهون والملح، كذلك البعد عن الإجهاد البدني المبالغ فيه، وتصل نسبة الـ GPT إلى 45 وحدة دولية ( تزيد إلى 10 أضعاف في حالات ضعف القلب والزيادة الطفيفة لا تعني التكهن بحدوث مرض بالقلب)، ونسبة الـ GOT إلى 40 وحدة دولية ترتفع نسبة كل من الإنزيمين إلى 100 مرة عن الحدود الطبيعية في حالات الكبد الفيروسي، وكذلك ترتفع في أمراض تنخر الكبد وتسمم الكبد وتلف العضلات وانسداد الأوعية الدموية والتهاب البنكرياس والأورام السرطانية، وأيضًا عند تناول المخدرات والمنومات والمهدئات والسلسيلات والأمبيسيللين.
2- إنزيم الفوسفات القلوي  Alk. phو&-GT,5-nucletidase :
معذرة للقارئ العادي والقارئ من خارج المجال، فإن أسهل طريق لكتابة أسماء هذه الإنزيمات هي هكذا ولا يوجد طريقة أبسط من ذلك، وتكتب دائمًا في نتيجة التحليل بهذا الشكل، وفي الجهة اليمنى من ورقة التحليل يكتب دائمًا الحد الطبيعي لكل منها، كذلك الحد الطبيعي لكل تحليل . هذه الإنزيمات هي الأخرى خاصة بالكبد، ولكنها غير شائعة على ألسنة العامة، ومنها ما يجري في الأبحاث فقط، كذلك لا تتأثر سريعًا كالإنزيمين السابقين، ولها مدلولات إصابة الكبد ويؤدي الـAlk. Ph  مدلول أخر خاص بأمراض العظام وخصوصًا في الأطفال، ويوجد هذا الإنزيم في بعض أنسجة الجسم، وبشكل خاص في أغشية الخلايا وفي جدار الأمعاء والأنابيب الكلوية والكبد والمشيمة، وهو يسهل عمليات نقل النواتج الأيضية غير أغشية الخلايا، كما يصاحب نقل الليبدات وعمليات التكلس عند إصطناع العظم، ويستخدم في تشخيص أمراض العظم وأمراض الكبد الصفراوية، نتيجة لفشل طرد هذا الإنزيم عن طريق المرارة ودخول الزائد إلى الدورة الدموية، كذلك في تشخيص فشل القلب الاحتقاني وقرحة القولون والإصابات المعوية، وتصل نسبته من 120 – 570 وحدة / لتر وتصل نسبته في البالغين من 98 – 278 وحدة/ لتر وتصل في الأطفال إلى 400 وحدة دولية .
وإنزيم الـ 5'-nuletidase منم 2-10 وحدة/ لتر.
أما الـ GGT من 11-50 وحدة/ لتر وتركيزه يكون أعلى في الرجال عن النساء، ويرتفع عند تناول المخدرات والمنومات والكحولات، وارتفاعه مرتبط بارتفاع معدل إنزيم الفوسفات القلوي، ومرتبط أيضًا بالتهاب الكبد الفيروسي.
المهم: لا ينبغي للمريض أن يقارن نتيجة تحليله بنتيجة صديقة في المكتب أو جاره، ويبدأ في توهم المرض، لأن لكل معمل الحد الطبيعي الذي يقارن على أساسه أو يقاس عليه – ودائمًا يكتب الحد الطبيعي على يمين النتيجة – بمعنى أنه ربما يعطي معمل نتيجة للمريض أن الـGPT = 8 وحدة دولية والحد الطبيعي الأقصى لهذا التحليل عنده هو 12 وحدة دولية مثلاً، وهذا فقط على سبيل المثال وسنرجع إلى هذا الكلام في شرح أسباب اختلاف النتيجة بين المعامل في أخر الكتاب .
العينة: يجب أن ترسل العينة – وبدون أي إضافات – إلى المعمل في خلال عشرة دقائق لحساسية إنزيمات الكبد في أنبوبة نظيفة جدًا جدا، أو نفس السرنجة التي سحبت بها العينة، ولا تعرض للحرارة، ويفضل أن يذهب المريض إلى المعمل إن استطاع كذلك يفضل الصيام من 6-7 ساعات، لكن الأكل الخفيف البعيد عن الدهون والبروتينات لا يؤثر في النتيجة .
3- الصفراء (الكلى والمباشر): Total & Direct Bilirubin
يعتبر  البيليروبين من نواتج تكسير الهيموجلوبين الموجودة داخل كرات الدم الحمراء حيث يطرد الجسم عن طريق المرارة. والبيليروبين المباشر هو المرتبط مع حمض الجلوكورونيك في خلايا الكبد ويتفاعل مباشرة مع الدورة الدموية.
ونظرًا لوجود القنوات المرارية داخل خلايا الكبد، كذلك وجود الحويصلة المرارية بين فصوص الكبد، فإنها تتأثر بالتهاب خلاياه أو تحطيمها بالفيروسات، لذا يشكو المريض بسرعة من اصفرار في العينين والجلد والبول، وكما ذكرنا سابقًا أن من فضل الله أن خلايا الكبد قابلة للتجديد باستمرار كذلك قابلة للاستجابة للشفاء،  والصفراء أيضًا ترتفع بسهولة وتنخفض بسهولة، وتصل نسبة الصفراء الكلى 2: -1مم/ 100سم دم، والمباشر من 10 إلى 25، مجم/ 100 سم دم. وعند تقدير نسبة البيليروبين في الدم تجري التجربة بسرعة، ولا يجب تأخير العينة أكثر من 3ساعات بعد تجلطها، لأن الضوء المباشر يسبب نقصًا في كمية البيليروبين قد يصل إلى 50% في خلال ساعة، ويمكن حفظ العينة في الظلام بالثلاجة لمدة أسبوع إذا تم تجميدها.
ويزداد في حالات أمراض الهيموجلوبين، نقص إنزيم الفوسفات القلوي، عمليات نقل الدم، نزيف الأنسجة، قلة تكوين كريات الدم الحمراء، الأنيميا الخبيثة، نقص الامتصاص في الخلايا الكبدية (كما في الالتهابات الفيروسية أو نقص الإنزيمات الوراثية أو عدم نضوج الكبد في حديثي الولادة)، التهاب البنكرياس وتليف المرارة أو ضمورها أو انسدادها أو تسرطنها.
الصفراء الوليدي: تسمى أحيانًا بالصفراء الفسيولوجية، وتظهر في اليوم الثاني أو الثالث بعد الولادة، ومن أهم أسبابها عدم نضج الإنزيمات الكبدية، التي من خواصها التخلص من مادة الصفراء، أو أن تكون صفراء من نوع أكبر وتظهر في الأطفال ناقصي الوزن عند الولادة، حيث يكون لها تأثير على المخ والعصب السمعي، وقد تؤدي إلى فقدان السمع أو التخلف العقلي عند الطفل، لذا يجب قياس نسبة الصفراء، ومتابعتها مع الطبيب المعالج إذا تعدت الـ 12% (أي 12مجم لكل 100سمدم) في الدم، أما إذا تعدت 15% لابد أن يبدأ العلاج الضوئي فورًا. وما أعرفه عن العلاج الضوئي هو تعرض الطفل المصاب من بعيد لمصباح ضوئي نيون (ذو ضوء أبيض) في فترة الصباح والمساء، لفترة قصيرة، أي يبعد عن الطفل بمجرد شفاؤه، لأن الدراسات الحديثة أوضحت التأثير الخطير للموجات الكهرومغناطيسية الناتجة عن الإضاءة الشديدة من اللمبات النيون البيضاء، ومن التعرض لها لفترات زمنية كبيرة لتأثيرها السلبي على الصحة بوجه عام.
4- البروتين الكلي: Total Protein
الحفاظ على نسبة البروتين في الدم هي مهمة الكبد في المقام الأول، ووجود البروتين في الدم هام جدًا لجميع الوظائف الحيوية، حيث منه تخلق الإنزيمات والأحماض الأمينية والهرمونات والأجسام المضادة وعوامل التجلط، وكل العوامل المؤثرة في نشاط الجسم وخلل وظائف الكبد يؤدي إلى زيادة أو نقص كمية البروتين عن الطبيعي ( وهو 5-10جم/ 100سم دم)، لذا فمن المهم معرفة نتيجة التحليل. وتزداد نسبة البروتينات في حالات الجفاف والهرمونات وبعض الأدوية، وتقل في حالات أمراض النخاع وإصابات الكلى والحروق والنزيف الحاد والجروح المفتوحة والإسهال وسوء الهضم والامتصاص والجوع البروتيني والمضادات الحيوية والملينات .
5- الزلال في الدم (الألبيومين) : S. Albumin
الزلال أو الألبيومين هو احد مشتقات البروتين، وله وظيفة حفظ المحتوى الحيوي للجسم وحفظ توازنه أيضًا (نسبة الماء ونسبة العناصر المكونة للدم)، وليس معنى انتفاخ الأرجل نتيجة للوقوف الطويل أو المشي الطويل أو أحد أمراض الكلى هي وجود الزلال في الدم بل ينبغي التحليل قبل الحكم. وهناك مشتق أخر للبروتين يسمى الجلوبيولين (نسبته 8، -5، 1) نتيجته هي حاصل طرح الزلال من البروتين الكلى، وحاصل جمعهما يسمى البروتين الكلى، ومن كل هؤلاء تتكون جميع الوحدات البروتينية الصغيرة ذات الوظائف الأساسية من مساعدة الجسم والدفاع عنه ضد الميكروبات والأمراض . وتصل نسبة الزلال (3-5جم/ 100سم دم)، وتتراوح نسبة الألبيومين إلى الجلوبيولين من 8، -5، 1) .
العينة: عينة البروتين الكلى والألبيومين هي عينة دم عادية، حوالي 2سم بدون موانع تجلط أو أي إضافات، ويفصل للحصول على السيرم، ويمكن ان تؤخذ العينة في المنزل أو يذهب المريض إلى المعمل، ويفضل أن يصوم المريض أو يمتنع عن البروتينات في غذائه كالبيض واللحم والبروتينات الأخرى .
النصيحة: ينصح مريض الكبد دائمًا وخصوصًا الحالات المتأخرة: بتجنب البروتين الحيواني لأنه يؤدي إلى الغيبوبة الكبدية لعدم قدرة الكبد على إفراز عصارته والقيام بدوره في عملية الهضم وحدوث هبوط في وظائف الكبد، ولكن يمكن تناول بياض البيض الذي يساعد على إنتاج الألبيومين البشري وعلى عدم حدوث تورم في القدمين أو استسقاء في البطن. وهناك خطأ شائع بأن مريض الكبد يجب أن يتناول السكريات بكثرة، وهذا غير صحيح لأنه في هذه الحالة تزيد فرص الإصابة بالبول السكري لأن الكبد المريض لا ينظم مستوى السكر في الدم، لذلك فالمريض يحتاج إلى سكريات بسيطة وتناول أكثر من ثلاث وجبات يوميًا.
الفيروس الكبد (ب) Hepatitis B :
أولاً مبروك ... يوجد تطعيم .. الفيروس الكبد (ب) من الأمراض المعدية الشائعة، والذي يمكن أن يحطم خلايا الكبد ويسبب التهابها، وبالتالي لا تفرز السائل المراري ولا تخرج السموم ولا تمد الجسم بالطاقة ولا يكون البروتينات اللازمة للجسم.
إذا دخل الفيروس الكبدي إلى تيار الدم عن طريق جرح أو خراج أو دمل مفتوح أو الغشاء المخاطي للفم أو المهبل أو عن طريق نقل الدم الملوث أو أحد مشتقاته للمريض، وإذا أصيب أحد معك في المنزل فيمكن أن تنتقل العدوى بالمشاركة في الأشياء المنزلية كأمواس الحلاقة، وهناك تحذيرات جديدة من مشط الشعر وفرشاة الأسنان. وتنتقل العدوى بصفة أساسية باستخدام سرنجات بواسطة شخص مصاب، ويوجد الفيروس الكبدي في السائل المنوي للشخص المصاب وفي إفرازات المهبل وفي اللعاب وكلها يجب تجنبها.
في الحالات الخفيفة يمكن أن تشعر بوجود الفيروس ويمكن أن يشفي في خلال ستة أشهر، ولكن بعض الأشخاص يصبح حامل للمرض مدى الحياة معديًا لمن يرعاهم ، وفي الحالات الخطيرة قد يؤدي إلى زيادة فرص الإصابة بسرطان الكبد.
غالبًا لا توجد أعراض، وقد لا يعرف بعض الأشخاص إصابتهم بالفيروس بينما يشعر الآخرين بالمرض، ولا يمكن أن يقوم بعمله لمدة أسبوع أو شهر، وتتمثل الأعراض في الإعباء أو الإغماء وفقدان الشهية والبول الغامق واصفرار الجلد والعينين .
ولا يوجد علاج قاطع حتى الآن، والعلاج الوحيد هو الراحة والغذاء الغني بالبروتين والكربوهيدرات لكي يتم تصليح الخلايا وحماية الخلايا الأخرى. وفي حالة إصابة أحد الزوجين يصبح تطعيم الطرف الأخر هام جدًا وضروري.
·  يعطي التطعيم في الذراع على 3 جرعات ومن المهم أخذ الجرعات الثلاثة لضمان الحماية، ولا يمكن أن تنتقل العدوى عن طريق التطعيم وتؤخذ الجرعة الثانية بعد شهر من الأولى وتعطي الجرعة الثالثة بعد 3 شهور من الجرعة الثانية .
العينة: يفضل دائمًا أن تؤخذ العينة في المعمل، ولكنها بسيطة جدًا، فإذا لم يتمكن المريض من الذهاب إلى المعمل فالعينة عبارة عن 2سم دم في سرنجة بدون أي إضافات، وتؤخذ النتيجة في نفس اليوم، وليست مكلفة كما يتصور المريض، ويبحث المعمل في هذه العينة عن الأجسام المضادة للفيروس، هل هي موجودة أو غير موجودة، لأن وجود الفيروس يجعل الجسم في حالة تأهب فيفرز هذه الأجسام المضادة، ولا يتحتم بشدة تقدير كميتها أو نشاط الفيروس أو ما إلى ذلك، لأنه لا يوجد علاج قاطع فقط إتباع التعليمات السابق ذكرها.
الفيروس الكبدي (س) : Hepatitis C
نظرًا لأهمية هذا الموضوع للناس وكثرة اللغط حوله، سنعرض بعض الحقائق الخاصة به:
يوجد بالعالم 200 مليون مريض مصابون بفيروس س، 100 ألف إصابة جديدة سنويًا، بمعدلات تصل إلى 13%، لذا يولي العالم هذا الموضوع عناية فائقة في البحث والتجريب حتى نتمكن من إيجاد تطعيم .
فبعد أن تحدث العدوى يدخل الفيروس الجسم من خلال الدورة الدموية، وفي 15% من الحالات ينجح جهاز المناعة (القوي) بالجسم في التخلص من الفيروس والقضاء عليه، ويحدث ذلك خلال ستة أشره من حدوث العدوى، ولكن 85% من الحالات تفشل مقاومة الجسم، وهنا يصاب المريض بالالتهاب الكبدي الفيروسي. وهذا الفيروس كسول، وتبدأ تأثيراته بعد أكثر من 15 عامًا من الإصابة، والتقدم في العلاج ( منشطات الكبد ومضادات الأكسدة وفيتامين ك بأنواعه وأدوية إدرار البول ) ساهم كثيرًا في حصار المرض والإصابة بالفيروس س ليست نهاية العالم فالوقاية والنظام الغذائي والمتابعة تقلل أخطاره.
وهو يشبه إلى حد كبير الفيروس ب في الأعراض، وطرق الوقاية، وأخذ عينة التحليل، وطرق العدوى وأهمها: نقل الدم او التبرع به، كذلك أجهزة الغسيل الكلوي، وسرنجات تعاطي المخدرات، وعيادة طبيب الأسنان إذا لم يتم التعقيم السليم لكل الأدوات، وفي حجرة العمليات حيث تنتقل العدوى للأطباء والتمريض لمجرد شكة إبرة، وأيضًا إبرة الوشم التي تستخدم لأكثر من شخص، ولا يجب أن يشارك المريض أفراد أسرته في أمواس الحلاقة أو فرش الأسنان وظهر تحذير أخير من مشط الشعر.
وأصبح تشخيصه سهل بواسطة دلائل الفيروسات، وتحيلي الأجسام المضادة للفيروس، وعمل وظائف الكبد، فإذا كانت مرتفعة إلى 3 او 4 أمثال النسبة العادية يتم عمل تحليل يسمى (بي سي أر)، كذلك تحديد كميته في الدم، لمتابعة نشاط الفيروس وبرنامج المريض في العلاج. ويوجد برنامج علاجي ( الإنترفيرون والأنترلوكين بأنواعهما) ولكنه مكلف جدًا ومرهق ماديًا للمريض، ويأخذ وقت طويل ونسبة الشفاء لا تصل إلى 100% من عدد المرضى، وللأسف لا يوجد تطعيم حتى الآن، والأمل في المستقبل القريب جدًا في منتجات الهندسة الوراثية والعلاج الجيني، حيث يجرب العلماء طرق لفصل الجين القاتل لهذه الفيروسات، وزرعها في فيروسات لا تسبب أمراض، لتتكاثر وتنتج مليارات من هذه الجينات القاتلة للفيروس ب .
والعلاج بالأعشاب: لابد وأن يمر بمراحل من الدراسة قبل أن يصل إلى المريض، مما يستوجب الحذر في استعمالها، والحية الصفراء لا تؤثر على الفيروس إطلاقًا، وهي تحفظ إنزيمات الكبد وتصلح الحالة العامة للمريض دون شفاء حقيقي .
وكتب احد الأطباء المتخصصين في الموضوع، والمصاب بالفيروس قائلاً: كلمتي للمصابين بهذا الفيروس، هي ألا يصدقوا الأطباء (وأنا منهم)، لأنا لا نعرف شيئًا بعد عن هذا الموضوع، وأن يعيشوا حياتهم بانطلاق وسعادة، وألا يتناولوا أي دواء إلى للحاجة الضرورية إليه، وبالمناسبة فإني لم أتناول قرص دواء واحد حتى الآن من أجل هذه المشكلة.
العينة: يتم التعرف على الأجسام المضادة للفيروس في مصل أو بلازما  الإنسان المصاب، لذا يطلب من المريض عينة دم عادية (3سم)، حديثة وغير ملوثة (بدون أي إضافة)، ويجري التحليل بواسطة الكروت العادية أو الـ  Radio immuno assay  ((RIA أو باستخدام جهاز الفحص المناعي الإنزيمي Enzyme linked .(ELISA) immuni Sorbent Assay أو جهاز الـ PCR والذي سيشرح فيما بعد لأهميته.
الفيروس الكبد (أ)، هـ A & H
مبروك .. يوجد تطعيم ... التهاب الكبد من النوع (أ) مرض خطير يسببه فيروس (أ)، ويوجد هذا الفيروس في براز الأشخاص المصابين بالتهاب الكبد من النوع (أ)، وينتشر عادة بالتلامس الشخصي الوثيق، وأحيانًا يتناول طعام أو شراب يحتوي على فيروس التهاب الكبد من النوع أ. يلزم تناول جرعتين اثنين من اللقاح للوقاية الدائمة من مرض التهاب الكبد أ، بينهما فترة لا تقل عن 6 شهور، ويمكن إعطاء التطعيم في نفس الوقت الذي تعطي فيه تطعيمات أخرى.
والفيروس أ،هـ.. هي فضائل أخرى من الفيروسات، تنتقل بوسائل شئ تضاف إلى الوسائل الأخرى، ومنها الأكل والشرب عن طريق الأطعمة الملوثة والأطعمة المحفوظة بطرق خاطئة وحلوى الأطفال، والفيروس(أ) سهل الشفاء جدًا في مرحلة الطفولة، ولكن خطورته في الإصابة به بعد العشرين، وفي التحليل يبحث المعمل عن الأجسام المضادة للفيروس وجزئياتها التحتية ( الأمينوجلوبين بأنواعها)، وهي تؤثر على وظائف الكبد، وتعطي أعراض تشبه الفيروس سي، ويعرف الفرق عن طريق التحاليل حيث تزيد نسب الإنزيمات بصورة درامية، كذلك يحدد التحليل توع الأجسام المضادة لكل فيروس. وما زال التطعيم ضد الفيروس H&C تحت الاختبار والأمل في الهندسة الوراثية، ولكن تطعيمات الفيروس أ،ب تمنع مريض الفيروس س من الدخول في مرحلة التليف. وتوجد خطة لتطعيم الفئات المستهدفة في مصر مثل الأطباء والممرضات والعاملين في مجال التحاليل الطبية والعاملين في مجال الإسعافات الأولية والأطفال حديثي الولادة، والحمد لله تراجعت معدلات الإصابة بالفيروس B بسبب حملات التطعيم المبكرة للأطفال، والذي كان السبب التاسع للوفاة في العالم لشراسة الالتهاب الكبدي الناتج عنه.


تم بحمد الله ونتمنى من الله أن تكونوا إستفدتم

هناك 6 تعليقات:

  1. شكرآموضوع ذات اهمية ومعلومات طبية تستحق الشكروالتقدير

    ردحذف
  2. شكرآموضوع ذات اهمية ومعلومات طبية تستحق الشكروالتقدير

    ردحذف
  3. جزاكم الله خيرا .

    ردحذف